Mjölby kommun, länk till startsidan

Kontakt

Lyssna

Publicerad:

Händelse i augusti anmäld enligt lex Maria till IVO

Omsorgs- och socialförvaltningen anmäler en händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det var i augusti som händelsen inträffade, där en patient som hade diabetes fick ett blodsockerfall.

Utredning är utförd av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) tillsammans med legitimerad personal och enhetschef. I utredningen konstaterar man att de bakomliggande orsakerna var bland annat att det var mycket omvårdnadspersonal i omlopp vid måltiden. Detta på grund av att enheten hade Arbetsplatsträff (APT), vilket ledde till att ingen hade uppsikt över patientens matintag. Ytterligare identifierade orsaker är att det ej är möjlighet att ta emot HSL-uppdrag i telefoner samt att under det aktuella arbetspasset inte fanns någon medarbetare som kände till våningsplanet väl.

Vad händer nu?

Händelsen medförde att patienten utsattes för en risk och MAS bedömer det inträffade som risk för allvarlig vårdskada och därav skickas en anmälan enligt lex Maria till IVO.

Vilka åtgärder görs nu?

Följande åtgärder har gjorts eller kommer att göras:

  • Patienten fick omedelbart läkemedel för att häva blodsockerfallet.
  • Medarbetare följer en diabetiker under hela arbetspasset och ser till att patienten får mat och insulin.
  • Undersöka möjligheterna till ökad bemanning av omvårdnadspersonal.
  • Säkerställa bemanningen av sjuksköterskor genom rekrytering.

Med anledning av att händelsen bedöms vara risk för allvarlig vårdskada, görs en anmälas till IVO som granskar ärendet och bedömer om något ytterligare behöver göras för att undvika att liknande situation uppstår igen.

Vid allvarliga vårdskador eller när det har funnits en risk för en allvarlig vårdskada ska utredningen vara mer omfattande. Då måste också vårdgivaren, i detta fall Mjölby kommun, anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En sådan anmälan kallas för en lex Maria-anmälan. Den utredning som har gjorts ska skickas till IVO tillsammans med anmälan. Varje sjukhus eller vårdmottagning ska ha en anmälningsansvarig som anmäler till IVO. Anmälan ska vara hos IVO så snart som möjligt. IVO granskar om vårdgivaren har utrett händelsen tillräckligt mycket och har gjort det som behövs för att säkerheten för patienterna ska vara hög.

Det är genom att uppmärksamma våra fel och brister som vi kan förbättra och utveckla vården och omsorgen – vilket ytterst görs för de vi finns till för. Att alla medarbetare rapporterar in brister eller risk för brist är avgörande för omsorgs- och socialförvaltningens systematiska kvalitetsarbete. Vi vill ha en lärande organisation. Vi vill att de som får vård- och omsorgsinsatser från oss känner sig trygga med att vi hela tiden jobbar med en kvalitetssäker och professionell vård och omsorg.

Uppdaterad:

 Skriv ut