Publicerad:
Händelse anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg
Omsorgs- och socialförvaltningen anmäler en händelse enligt lex Maria. Det var i juli som händelsen inträffade. En patient som var i livets slutskede hade en läkemedelspump som kopplades på med fel inställningar.
Utredning är utförd av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) tillsammans med enhetschef för hälso- och sjukvårdenheten inom förvaltningen. I utredningen konstaterar man att de bakomliggande orsakerna var brister i kompetens, bristande kontinuitet hos sjuksköterskorna, hög arbetsbelastning och brister i dokumentation.
Vad händer nu?
Händelsen medförde att patientens utsattes för en risk och MAS bedömer det inträffade som risk för allvarlig vårdskada och därav skickas en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Vilka åtgärder görs nu?
Följande åtgärder har tagits eller kommer att vidtas:
- Genomgång av subcutana pumpar i sjuksköterskegruppen samt påminnelse om att alltid kontrollera pumpens inställningar innan infusion startas.
- Översyn av introduktion av hyrpersonal.
- Rekrytering av ordinarie personal.
- Översyn av sommarplanering till kommande sommar.
- Genomgång av dokumentationsplikt för sjuksköterskor.
Med anledning av att händelsen bedöms vara risk för allvarlig vårdskada, görs en anmälan till IVO som granskar ärendet och bedömer om något ytterligare behöver göras för att undvika att liknande situation uppstår igen.
Lex Maria – lag som skyddar patienter
Vid allvarliga vårdskador eller när det har funnits en risk för en allvarlig vårdskada ska utredningen vara mer omfattande. Då måste också vårdgivaren, i detta fall Mjölby kommun, anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En sådan anmälan kallas för en lex Maria-anmälan. Den utredning som har gjorts ska skickas till IVO tillsammans med anmälan. Varje sjukhus eller vårdmottagning ska ha en anmälningsansvarig som anmäler till IVO. Anmälan ska vara hos IVO så snart som möjligt. IVO granskar om vårdgivaren har utrett händelsen tillräckligt mycket och har gjort det som behövs för att säkerheten för patienterna ska vara hög.
En del av vårt kvalitetsarbete
Det är genom att uppmärksamma våra fel och brister som vi kan förbättra och utveckla vården och omsorgen – vilket ytterst görs för de vi finns till för. Att alla medarbetare rapporterar in brister eller risk för brist är avgörande för omsorgs- och socialförvaltningens systematiska kvalitetsarbete. Vi vill ha en lärande organisation. Vi vill att de som får vård- och omsorgsinsatser från oss känner sig trygga med att vi hela tiden jobbar med en kvalitetssäker och professionell vård och omsorg.
Uppdaterad:
Skriv ut