Mjölby kommun, länk till startsidan

Kontakt

Lyssna

Publicerad:

Omsorgs- och socialförvaltningen anmäler händelse enligt lex Maria

Förvaltningen anmäler en händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Bristerna som ligger till grund för anmälan har funnits sedan februari men upptäcktes i april. En patient som hade drabbats av en stroke har fått fördröjd rehabilitering. Patienten har inte fått den rehabilitering som hen har haft behov av för att nå sina rehabiliteringsmål.

Utredning är utförd av mediciniskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) tillsammans med enhetschef och fysioterapeut inom den kommunala hälso- och sjukvårdsenheten. I utredningen konstaterar man att de bakomliggande orsakerna var brister i bemanning, brister i följsamhet till rutin, brister i dokumentation och brister i samverkan internt inom enheten.

Vad händer nu?

Patienten fick inte den rehabilitering som hen bedömdes vara i behov av och MAS bedömer det inträffade som risk för allvarlig vårdskada och därav skickas en anmälan enligt lex Maria till IVO.

Vilka åtgärder görs nu?

Följande åtgärder har gjorts eller planeras att genomföras:

  • Rekrytering av fysioterapeut pågår. Konsulter tas in under rekryteringstid.
  • Tydliggöra arbetsterapeuten och fysioterapeutens uppdrag inklusive professionens uppdrag.
  • Se över arbetssätt i arbetsgruppen.
  • Kompetensutveckla kring dokumentation och avvikelser.
  • Införa teamresurs i arbetsgruppen för rehabilitering.
  • Ökad resurs i form av undersköterska som arbetar tillsammans med rehabiliteringen två dagar i veckan.

Med anledning av att händelsen bedöms vara risk för allvarlig vårdskada, görs en anmälan till IVO som granskar ärendet och bedömer om något ytterligare behöver göras för att undvika att liknande situation uppstår igen.

Vid allvarliga vårdskador eller när det har funnits en risk för en allvarlig vårdskada ska utredningen vara mer omfattande. Då måste också vårdgivaren, i detta fall Mjölby kommun, anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En sådan anmälan kallas för en lex Maria-anmälan. Den utredning som har gjorts ska skickas till IVO tillsammans med anmälan. Varje sjukhus eller vårdmottagning ska ha en anmälningsansvarig som anmäler till IVO. Anmälan ska vara hos IVO så snart som möjligt. IVO granskar om vårdgivaren har utrett händelsen tillräckligt mycket och har gjort det som behövs för att säkerheten för patienterna ska vara hög.

Det är genom att uppmärksamma våra fel och brister som vi kan förbättra och utveckla vården och omsorgen – vilket ytterst görs för de vi finns till för. Att alla medarbetare rapporterar in brister eller risk för brist är avgörande för omsorgs- och socialförvaltningens systematiska kvalitetsarbete. Vi vill ha en lärande organisation. Vi vill att de som får vård- och omsorgsinsatser från oss känner sig trygga med att vi hela tiden jobbar med en kvalitetssäker och professionell vård och omsorg.

Uppdaterad:

 Skriv ut