Mjölby kommun, länk till startsidan

Kontakt

Lyssna

Publicerad:

Omsorgs- och socialförvaltningen anmäler händelse till IVO

Omsorgs- och socialförvaltningen anmäler en händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det var i januari som händelsen inträffade. Omvårdnadspersonal i hemtjänsten gav insulin till en patient där ordination saknades.

Händelsen uppmärksammades omedelbart och sjuksköterska och läkare blev involverade. Omedelbara åtgärder var täta kontroller av blodsockret samt att patienten fick extra att äta och dricka.

Insulin är ett kraftigt verkande läkemedel och för hög dos kan leda till för lågt blodsocker (hypoglykemi).

Bedömning efter utredning

Utredning är utförd tillsammans med enhetschef för aktuell hemtjänstgrupp och sjuksköterska i hemsjukvården. I utredningen konstarter man att den bakomliggande orsaken var brister i följsamhet till rutin. Ordinationshandlingen har inte kontrollerats korrekt i samband med läkemedelshanteringen.

Vad händer nu?

Patienten kom inte till skada i händelsen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i kommunen bedömer det inträffade som risk för allvarlig vårdskada och därav skickas en anmälan enligt lex Maria till IVO.

Vilka åtgärder görs nu?

Följande åtgärder är vidtagna eller kommer att vidtas:

  • information och samtal med medarbetarna inom hemtjänstområdet
  • utbildning från sjuksköterska till medarbetarna
  • fortsatt införande av läkemedelsautomat för säker läkemedelshantering.

Med anledning av att händelsen bedöms vara risk för allvarlig vårdskada, görs en anmälas till IVO som granskar ärendet och bedömer om något ytterligare behöver göras för att undvika att liknande situation uppstår igen.

Vid allvarliga vårdskador eller när det har funnits en risk för en allvarlig vårdskada ska utredningen vara mer omfattande. Då måste också vårdgivaren, i detta fall Mjölby kommun, anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En sådan anmälan kallas för en lex Maria-anmälan. Den utredning som har gjorts ska skickas till IVO tillsammans med anmälan. Varje sjukhus eller vårdmottagning ska ha en anmälningsansvarig som anmäler till IVO. Anmälan ska vara hos IVO så snart som möjligt. IVO granskar om vårdgivaren har utrett händelsen tillräckligt mycket och har gjort det som behövs för att säkerheten för patienterna ska vara hög.

Det är genom att uppmärksamma våra fel och brister som vi kan förbättra och utveckla vården och omsorgen – vilket ytterst görs för de vi finns till för. Att alla medarbetare rapporterar in brister eller risk för brist är avgörande för omsorgs- och socialförvaltningens systematiska kvalitetsarbete. Vi vill ha en lärande organisation. Vi vill att de som får vård- och omsorgsinsatser från oss känner sig trygga med att vi hela tiden jobbar med en kvalitetssäker och professionell vård och omsorg.

Uppdaterad:

 Skriv ut