Händelse på särskilt boende lex Maria-anmäls till IVO

I slutet av januari upptäcks att en patient boendes på ett särskilt boende i kommunen har den smittsamma sjukdomen MRSA. Upptäckten kom efter att patienten genomgått en sårodling. Efter en utredning visar det sig ytterligare två patienter på boende bar på sjukdomen MRSA. Nu anmäls händelsen till enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Flera bakomliggande orsaker har identifierats på det särskilda boendet. Det är dock omöjligt att klargöra hur/var/när smittan har överförts. Det skulle även exempelvis kunnat ske i samband med kontakt mellan patienter i gemensamhetsutrymmen. Efter en utredning av medicinskt ansvarig sjuksköterska på omsorgs- och socialförvaltningen har följande bakomliggande orsaker till smittspridningen kommit fram:

• Brister i kunskapen och följsamheten till de basala hygien- och klädreglerna hos vissa medarbetare. Arbetskläder har inte använts fullt ut.
• Det saknas rutiner för hantering av sårvårdsmaterial samt rengöring av material.
• Lokalerna och utrustning är inte fullt ut är ändamålsenliga för att bedriva den här typen av vård.
• Det saknas rutin för städning av sängbord, köksbord och diskbänk på patientrum samt att det saknas rutin för regelbundna av desinfektion av tagytor i korridor och gemensamma utrymmen samt kontor.
• Bristfälliga kunskaper i svenska hos städpersonal.
• Stomimaterial har lånats mellan två patienter.
• Möbler i patientrum är inte avtorkningsbara.

Genomförda och planerade åtgärder

Utredningen som gjorts visar att följande åtgärder krävs:

• Upprätta rutin för rengöring av rumsbundna lådor till sårvårdsmaterial och övrig material. Samt inköp av utrustning för rengöring av sårvårdsmaterial.
• Sårvårdsutbildning för undersköterskor. Utbildning för medarbetare i basala hygien- och klädregler. Samt få med Socialstyrelsens utbildning i basala hygienrutiner i introduktionen av vikarier. Samt inköp av rätt arbetskläder.
• Sätta upp spritbehållare i anslutning till matsalar/kök plus upprätta rutin/instruktion till patienter, sprita händer innan måltider.
• Upprätta rutin för rengöring av sängbord, köksbord och diskbänk i patienternas lägenheter. Upprätta rutin för att sprita av tagytor i korridorer och gemensamhetsutrymmen samt kontor.
• Samverkansmöte med kommunens lokalvård för att se över rutiner.
• Renovera tvättstugor samt upprätta rutin för tvättstugan.
• Inköp av möbler som är avtorkningsbara till patientrum, gemensamhetsutrymmen. Rutin för tvätt av överdrag till klädda möbler.

Bedömning

Efter utredningen bedöms händelsen som allvarlig vårdskada och händelsen anmäls till IVO enligt lex Maria.

Efter anmälan ska nu IVO utreda om förvaltningen har gjort en korrekt utredning och att de planerade åtgärderna är tillräckliga.