Händelse på särskilt boende lex Maria-anmäls

Omsorgs- och socialförvaltningen har valt att anmäla en händelse som inträffade på ett särskilt boende i oktober till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Händelsen innebar att en patient fick insulin, ett läkemedel vid diabetes, på kvällen när hen inte var ordinerad detta.

En utredning har gjorts och det visade sig att personalen förväxlade två läkemedel.

Genomförda och planerade åtgärder

Bakomliggande orsaker är identifierade och flera åtgärder har vidtagits eller är planerade att för minska risken att en liknande händelse sker igen. Dessa är bland annat:

• Tydliggöra ansvarsområde under arbetspass
• Utbildning inom diabetes
• Genomgång av rutiner – för ökad följsamhet till rutiner.

Bedömning

Patienten kom inte till skada vid händelsen utan den är bedömd som risk för en allvarlig vårdskada.