Händelse på särskilt boende lex Maria-anmäls

Omsorgs- och socialförvaltningen har efter en utredning gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Anmälan gäller en händelse där en individ på ett vårdboende i Mjölby kommun ramlat och efter händelsen avlidit.

Det var under sommaren som en boende på ett vårdboende ramlade i ett gemensamt utrymme. Händelsen inträffade när individen reste sig upp från sin rullstol och tog tag i en annan stol med hjul. Stolen rullar iväg och personen ramlar.

De bakomliggande orsaker som utredningen visar är:

• personalens stol, som är ett arbetstekniskt hjälpmedel, rullar iväg när patienten försöker ställa sig upp
• patient har en demenssjukdom, vilket gör att hen inte förstår sina begränsningar/förmågor
• ingen personal närvarande i fallögonblicket.

Då utredningen visar att patienten avled i efterförloppet av fallet, vilket klassas som allvarlig vårdskada, så ska händelsen anmälas till IVO.

– Omsorgs- och socialförvaltningen ser allvarligt på de brister som framkommit. Det vi tar lärdom av är vikten av att inte ha stolar som kan rulla iväg, löst bland de boende. I och med vårt systematiska arbete med avvikelser som är en del av vårt kvalitetsarbete, kommer även organisationen att dra lärdomar, säger Hanna Bergkvist, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS).

Genomförda och planerade åtgärder

Följande åtgärder har tagits direkt:

• analys av personaltäthet har gjorts av enhetschef
• avvikelse har skickats externt till Region Östergötland, då patienten dagarna innan varit under läkarvård.
• vikten av att hela tiden ställa undan personalens stol, när den inte används
• händelsen kommer att tas upp i och med vårt systematiska arbete med avvikelser som är en del av vårt kvalitetsarbete inom hela organisationen.

Bedömning

Vårdgivarens bedömning är att fallet orsakats av personalens stol som rullat iväg och patientens demenssjukdom. Vårdgivarens bedömning är att vidtagna åtgärder minimerar risken för att en liknande situation skulle uppstå igen.