Mjölby kommun, länk till startsidan

Publicerad:

Lex Sarah-anmälan till IVO efter brister i nyckelhantering

Förvaltningen anmäler en händelse enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det var i november som händelsen upptäcktes vid apoteksinspektion att nyckelhanteringen på en gruppbostad enligt LSS inte följde rutin och lokal läkemedelsinstruktion.

Nycklar knutna till gruppbostaden är inte personliga och får därför inte tas med hem av personal. Det får inte heller förekomma universalnycklar som ger samtliga tillgång till läkemedelsskåp. Dessa nycklar ska endast finnas tillgängliga för delegerad personal.

Vad händer nu?

Anmälan har skickats till IVO och nu kvarstår intern utredning enligt Lex Sarah som ska vara färdigställd inom två månader. Utredningen syftar till att hitta åtgärder för att undvika att detta uppstår igen. Utredningen skickas till IVO som komplettering till anmälan när den är färdigställd. IVO bedömer då om förvaltningen behöver vidta några ytterligare åtgärder.

Utredningen utförs av administrativ chef i nära samarbete och stöd av medicinskt ansvarig sjuksköterska ( MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).

Vilka åtgärder görs nu?

Följande åtgärder är vidtagna eller kommer att göras:

  • Enhetschef startade insamling av samtliga nycklar i verksamheten. Det direkt i anslutning när händelsen upptäcktes.
  • Beslut om att byta samtliga lås på enheten är togs och ska verkställas skyndsamt.
  • Information har lämnats till berörda.
  • Genomlysning av samtliga verksamheter inom LSS kring arbetssätt vid nyckelhantering och vidta lämpliga åtgärder vid behov.
  • Upprätta rutin för hantering av nycklar inom verksamhetsområdet LSS och socialpsykiatri.

Med anledning av att händelsen bedöms vara påtaglig risk för missförhållande, görs en Lex Sarah-anmälan till IVO som granskar ärendet och bedömer om något ytterligare behöver göras för att undvika att liknande situation uppstår igen.

Lex Sarah är det vardagliga namnet på bestämmelser som finns i socialtjänstlagen (SoL) och lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Bestämmelserna betyder att medarbetare som jobbar inom vård och omsorg är skyldiga att rapportera både om missförhållanden och om det finns påtaglig risk för missförhållanden. Utifrån inlämnade rapporter gör omsorgs- och socialförvaltningen en intern utredning. När utredningen är klar fattas beslut om förvaltningen ska göra en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Ibland görs en anmälan till IVO innan utredningen startar för att rapporten eller utredningen i ett tidigt stadie visar att avvikelsen är allvarlig.

Det är genom att uppmärksamma våra fel och brister som vi kan förbättra och utveckla vården och omsorgen – vilket ytterst görs för de vi finns till för. Att alla medarbetare rapporterar in brister eller risk för brist är avgörande för omsorgs- och socialförvaltningens systematiska kvalitetsarbete. Vi vill ha en lärande organisation. Vi vill att de som får vård- och omsorgsinsatser från oss känner sig trygga med att vi hela tiden jobbar med en kvalitetssäker och professionell vård och omsorg.

Uppdaterad: