Utredningar om missförhållande är avslutade

Efter en händelse som rapporterades in strax innan jul gällande en person på ett särskilt boende för personer med funktionsnedsättning, är nu två utredningar klara. Dels den efterföljande utredningen enligt Lex Sarah som socialt ansvarig samordnare genomfört. Dels den utredning om avvikelse enligt hälso- och sjukvårdslagen som medicinskt ansvarig sjuksköterska har bedömt.

Det var vid ett besök hos en boende på ett av Mjölby kommuns särskilda boende för personer med funktionsnedsättning som legitimerad personal från kommunen rapporterade in en avvikelse. Rapporteringen gällde det faktum att individen vid tillfället hade två blöjor på sig samt att individens hud var röd, irriterad och mycket skör. De legitimerade medarbetarna rapporterade även att det fanns en hög risk för trycksår.

Brister i kommunikationen

Det är socialt ansvarig samordnare i kommunen som genomfört utredningen på de delar som utgör omvårdnadsinsatserna som ges inom ramen för LSS-insatsen bostad med särskild service. Utredarens bedömning är att det inträffade utgör missförhållande då brister i kommunikationen mellan omvårdnadspersonal och legitimerad personal gjort att återkoppling gällande omsorgsinsatserna, inklusive vilka inkontinensskydd som skulle användas, har brustit. Det är av stor vikt att ömsesidig kommunikation kan ske samt att eventuella oklarheter kan redas ut när det uppstår. Redan under hösten har enhetschefen vidtagit åtgärder utifrån tidigare avvikelser enligt:

• Kompetensutvecklingsinsatser.
• Regelbundna avstämningar.
• Fortsatt arbete för att förbättra kommunikationen mellan legitimerade medarbetare och medarbetare på gruppbostaden.
• Samt förbättringar av rutiner och dokumentation.

Dessa åtgärder bedöms tillräckliga för att förhindra att liknande händelser inträffar.

När det gäller de delar som berörde hälso- och sjukvård i det aktuella ärendet så har medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen gjort sin utredning inom ramen för avvikelse enligt hälso- och sjukvårdslagen. Den visade på att de åtgärder som gjorts av enheten är tillräckliga. Dessa åtgärder är:

• I och med nytt journalsystem utbildas all legitimerad personal inom dokumentation.
• Sjuksköterskebemanningen har setts över på grund av det glapp som uppstod i ansvarsfördelningen på boendet.

Därmed har även medicinskt ansvarig sjuksköterska gjort bedömningen att åtgärderna är tillräckliga och utredningen är klar.

Avvikelser är grunden för utveckling

Syftet med utredningar likt dessa är att ta reda på allvarhetsgraden, att liknande händelser inte ska hända igen på en annan enhet. Avvikelsehantering är grunden för att vi får veta när saker inträffar, ta lärdomar av dessa och utveckla våra arbetssätt. Det blir en del av vårt systematiska kvalitetsarbete.